Terapia Grupal: Revisión de sus aportes e implementación en el programa Senderos

Ps. Matías Carrasco Stüven

El proceso de continua revisión y mejoramiento del modelo de intervención psicosocial de Senderos, lleva a la pregunta respecto a cómo potenciar las intervenciones de carácter psicoeducativo y comunitario del programa Senderos. A partir de esta, surge la propuesta de brindar un espacio reflexivo que permita a los participantes desarrollar nuevas estrategias para enfrentar sus dificultades. Se considera al participante como una persona que ha sufrido un menoscabo en su capacidad de reconocerse e integrar sus hallazgos vivenciales junto a otros desde el Modelo de Desarrollo Humano Integral (DHI) (Deneulin, 2019; Huerta, 2018). Por este motivo, su participación en una comunidad terapéutica ayudaría a restituir dicha capacidad, al mismo tiempo que vislumbra un proyecto de vida con mayor sentido de agencia, bienestar e interdependencia (Jasinski, et al.2016). En este camino que está provisto comúnmente de altas tensiones entre el participante, su familia y la cultura de Senderos. Se ha dispuesto de un taller de desarrollo personal semanal, llamado Terapia Grupal, el cual busca integrar los conocimientos del programa. Este cuenta con un  facilitador que guía a un grupo de 2 o más participantes, que exponen dificultades comunes en su proceso de rehabilitación social. Respondiendo a diversidad de temáticas, como por ejemplo; Conflictos interpersonales, inseguridades en elecciones significativas, contradicciones valóricas, etc. Este taller, desarrolla elementos centrales de la terapia grupal que serán descritos a continuación.

A inicios del siglo XX Estados Unidos introdujo programas médico-educativos grupales con base en la promoción de actitudes y comportamientos preventivos en poblaciones vulnerables aquejadas por enfermedades físicas y/o psiquiátricas (Malat & Leszcz, 2015). Nace así, una modalidad de tratamiento a menor costo que permitió reducir los tiempos de espera, de recuperación y del riesgo de reincidencia en las personas (Gil-Escudero y Rodríguez-Zafra, 2022). Hoy estos se diversifican en múltiples enfoques de terapia con considerable respaldo empírico. La evidencia de la terapia grupal aplicada a diferentes problemáticas de salud mental, depresión, ansiedad social y trastornos de personalidad (Thomson, 2021; Arntz, et al., 2022; Barkowski, et al., 2016) da cuenta que esta presenta los mismos beneficios que los tratamientos individuales, mostrando ventajas sobre estos en el desarrollo de habilidades sociales y en el apoyo social percibido.

Podemos encontrar 6 tipos de terapia grupal (White, 2020), según el objetivo al que está apunta:

1. Psicoeducativa: Enfocada en la enseñanza de temáticas que resultan problemáticas para sus participantes.
2. Desarrollo de habilidades: Centrada en entrenar a los participantes en habilidades sociales según los requerimientos de cada uno de ellos.
3. Cognitivo-Conductuales: Que se caracterizan por un terapeuta que identifica y busca cambiar pensamientos, respuesta emocionales y comportamientos problemáticos.
4. Interpersonal: Donde se trabaja sobre las relaciones sociales, considerando la percepción de apoyo que se tiene de otros y sus implicancias en la propia salud.
5. Apoyo: Donde personas se reúnen periódicamente y comparten vivencias bajo una temática común (adicciones, sobrevivientes de accidentes, crisis matrimoniales, etc.) buscando apoyo en el grupo.
6. Centradas en el contexto: Donde se pone énfasis en el entendimiento del contexto precursor de alteraciones en la capacidad de sentir y pensar en el propio comportamiento y el ajeno, valiéndose de diferentes técnicas conductuales de focalización de la atención en el presente cómo el Mindfulness.

La terapia grupal puede ser también sintetizada en 3 corrientes teóricas, según la conceptualización del paciente o participante, su dificultad o problema y la forma de ocurrir el cambio o recuperación. Los enfoques Racionalistas y Hermenéuticos (1), Constructivistas (2) y Construccionistas (3):

1. El primero, agrupa a los modelos de orientación cognitivo-conductual,  sistémica-familiar  y psicoanalítica. Los que asumen la presencia de pautas de pensamiento, conducta y relación en las personas o grupos que son inadecuados (en el caso del psicoanálisis estas alteraciones surgen como pulsiones instintivas que no son adecuadamente reguladas por la psiquis), y que son susceptibles de ser modificados a través de distintas estrategias de abordaje, como el análisis transferencia, interpretación analítica, cuestionamiento socrático y ejercitación conductual directa para el cambio.
2. Los segundos, se componen por modelos de orientación cognitivo-estratégica e  interpersonal. Que enfatizan la función activa de las personas en la construcción de significado y la organización de su propia identidad. El foco terapéutico está en generar auto-observación y perspectiva, en especial en la relación terapéutica, por medio de perturbaciones estratégicas sobre esquemas cognitivos/afectivos de modo de ayudar a la persona a ver excepciones y cambiar así su forma de percibirse a sí mismos y relacionarse con su entorno.
3. Los terceros, se componen por modelos de orientación narrativa y colaborativa. Que dan énfasis a la construcción dinámica recursiva del paciente, el terapeuta y el entorno de narrativas que involucran modos de describirse y describir a los otros. Aquí el foco terapéutico, está en colaborar en ampliar las narrativas que la persona tiene sobre sí mismo y su malestar que se expresa en una verdad narrativa (Ej. “Mi problema para hacer amigos es fruto de una infancia difícil”). A partir de historias alternativas que se anidan en sus recuerdos, imaginación o en la cultura y que le permiten flexibilizar sus modos de percibirse a sí mismo e influir en su ambiente (Ej. “Mis formas de construir amistad son únicas y propias, independiente de mi historia personal”).

Cabe señalar que si bien se estimula a los terapeutas o facilitadores de procesos grupales a enmarcarse en una corriente, manteniendo límites claros para ejecutar la terapia, es ilusorio considerarlas como incompatibles. Del mismo modo se recomienda libertad y creatividad para elegir técnicas acordes a las necesidades de los pacientes o usuarios (Kertész, 2005). Los estudios de proceso terapéutico exitosos dan mayor importancia alvínculopor sobre otros factores en el cambio terapéutico (Santibañez, et al., 2008). En relación a esto Irvin D. Yalom (1995) refiere 11 requisitos curativos transversales de la terapia grupal que favorecen el vínculo y el cambio terapéutico:

1. Infundir esperanza: Se debe instalar en el imaginario grupal una oportunidad de cambio real.
2. Universalidad: Se da cuenta que los problemas humanos corresponden a temáticas universales.
3. Orientación: Se comparte conocimiento técnico y práctico que guían.
4. Altruismo: Se fomenta el valor individual en la solución de problemas de los compañeros de grupo.
5. Entrenamiento Social: Se desarrollan habilidades sociales básicas.
6. Aprendizaje vicario: Se obtiene beneficio al observar a los compañeros enfrentar sus dificultades.
7. Catarsis: Se debe tener la oportunidad de expresar emociones intensas y ser contenido.
8. Recapitulación: Es una oportunidad de examinar y revelarse de roles fijos existentes en el grupo familiar.
9. Asuntos existenciales: Se puede re-experimentar grupalmente realidades existenciales tales como la muerte, la libertad, la soledad, etc.
10. Cohesión: Hay atracción mutua entre los integrantes, lo cual aporta a un sentido de pertenencia y de relaciones significativas.
11. Aprendizaje interpersonal:  Las interacciones pueden servir tanto para comprender como para tratar los trastornos psicológicos.

El taller de Terapia Grupal conjuga estos principios con elementos narrativos, cognitivo-conductuales y centrado en soluciones en una terapia grupal de tipo interpersonal. En concreto se hace uso de los principios de la externalización (Castillo, Ledo y del Pino, 2012), el enfoque motivacional (Flórez-Alarcón, et al., 2014)y el modelado conductual (Torres, 2021). El primero conlleva asociar las dificultades del participante como un elemento externo o ajeno a su identidad, por ejemplo guiando a catalogar sus sentimientos recurrentes de soledad, frustración o desesperanza que en general le avergüenzan, cómo un objeto o personaje ficticio. En relación a esto se le invita progresivamente a conversar respecto a su relación con dicho objeto o personaje en el grupo. Esto ayuda al participante a generar perspectiva, regular sus sentimientos de vergüenza y aceptar lo que le ocurre. Por otro lado, tenemos el enfoque motivacional, que busca  revisar y mantener las acciones beneficiosas de los participantes hacia la consecución de una meta, ayudándoles a comprometerse con acciones para el cambio. Por ejemplo, cuando un participante refiere dificultades ante la posibilidad de reducir conductas alimentarias inadecuadas frente a un problema de sobrepeso.  Es aquí, donde se invita a sus compañeros a opinar respecto a la situación que este experimenta, remarcando aquellos comentarios que promueven la posibilidad de elección y su manejo de contingencias (elección de alimentos saludables, considerar ventajas de administrar alimentos calóricos, manejo de ansiedad, etc.). Y el modelado conductual, donde se entrenan nuevos comportamientos a partir de correcciones o propuestas en el taller, ampliando el repertorio de habilidades sociales en los participantes. Como cuando se utiliza un ejemplo para poner a prueba el razonamiento y la asertividad de los participantes ante un problema interpersonal. De este modo se ha observado cómo la experimentación cotidiana en la comunidad Senderos facilita en los participantes la emergencia de “temas” que les permiten aprovechar la instancia reflexiva de este taller. Pero dejando aún relegado aspectos ligados al contexto que se están trabajando de manera paralela en un taller piloto con foco en la Aceptación y Compromiso (Hayes, et al., 2014 citado en Egúsquiza-Vásquez, 2015).

Referencias:

1. Arntz, A., Jacob, G., Lee, C., et. al. (2022). Effectiveness of Predominantly Group Schema Therapy and Combined Individual and Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry, 79(4), 287-299. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2789694
2. Barkowski, S., Schwartze, D., Strauss, B., Burlingame, G., Barth, J., Rosendahl, J.. (2016). Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 39, 44-64. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0887618516300172
3. Castillo, I., Ledo, H. y del Pino, Y. (2012). Técnicas narrativas: un enfoque psicoterapéutico. Norte de salud mental, 42, 59-66. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3910979
4. Deneulin, S. (2019). El desarrollo humano integral: una aproximación desde la tradición social católica y el enfoque de las capacidades de Amartya Sen. Revista de estudios sociales, 67, 74-86. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6876042
5. Egúsquiza-Vásquez, K. (2015). Una aproximación a la Terapia de Aceptación y Compromiso. Hayes, S. c.; Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (2014). Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (Mindfulness). Bilbao. España: Desclée De Brouwer. ISBN: 978-84- 330-2695-8. Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento, 7(3), 1-3. https://www.redalyc.org/pdf/3334/333443343001.pdf
6. Huerta, A.  (2018). El sentido de pertenencia y la identidad como determinantes de la conducta, una perspectiva desde el pensamiento complejo. IE Revista de Investigación Educativa de la Rediech, 9(16), 83-97. https://www.redalyc.org/journal/5216/521654339005/html
7. Gil-Escudero, G. y Rodríguez-Zafra, M. (2022). Los Grupos de Crecimiento Personal: Origen y Características. Revista de Psicoterapia, 33(121), 149-156. https://doi.org/10.33898/rdp.v33i121.1128
8. Flórez-Alarcón, L.,  Vélez-Botero, H. y  Rojas-Russell, M.  (2014). Intervención motivacional en psicología  de la salud: revisión de sus fundamentos conceptuales, definición, evolución y estado actual. Psychologia. Avances de la disciplina, 8(2), 49-71. http://www.scielo.org.co/pdf/psych/v8n2/v8n2a05.pdf
9. Jasinski, M., Paz, C. y Feixas, G. (2016). La terapia de la coherencia: un enfoque constructivista apoyado por la neurociencia contemporánea. Acción Psicológica 13 (1), 131-144. https://scielo.isciii.es/pdf/acp/v13n1/1578-908X-acp-13-01-00131.pdf
10. Kertész, R. (2005). El enfoque multimodal y las escuelas de psicoterapia. Revista IIPSI, 8 (2), 113-127. https://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/psico/article/view/4051/3227
11. Malat, J. & Leszcz, M. (2015). Group Therapy. Psychiatry, 1(4), 1923-1942. https://www.researchgate.net/publication/300917108_Group_Psychotherapy
12. Santibañez,  P., Román, M., Chenevard, C.,  Espinoza, A., Irribarra, D., Müller,  P. (2008). Variables Inespecíficas en Psicoterapia. Terapia Psicológica, 26(1), 89-98. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48082008000100008
13. Thomson, L. (2021). Comparing the efficacy of group and individual psychological therapy for persistent depression and evaluating effectiveness and change processes in group Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy for persistent depression in an outpatient setting. [en línea]. [Consulta: 24-04-2022]. Recuperado de: https://era.ed.ac.uk/bitstream/handle/1842/38325/ThomsonLM_2021.pdf?sequence=1&isAllowed=y
14. Torres, A. (2021). Modelado: ¿qué es y cuáles son sus tipos en psicología? [en línea]. [Consulta: 24-04-2022]. https://psicologiaymente.com/psicologia/modelado
15. White, M. (2020). What are the benefits of group therapy? [en línea].  [Consulta: 25-04-2022]. Recuperado de: https://www.medicalnewstoday.com/articles/group-therapy
16. Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy. 4th ed. New York: Basic Books.